Verwijsformulier

Dit is een beveiligde en betrouwbare manier om uw patiënt (éénmalig) digitaal naar Lijf & Visie te verwijzen.

Ik wil verwijzen naar

Lijf & Visie vestiging *
Behandeling *

Gegevens patient

Voor- en achternaam *

Geslacht *
Man Vrouw

Geboortedatum *
BSN nummer

Straat en huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
E-mailadres patient *

Gegevens verwijzer

Voor- en achternaam *

Geslacht *
Man Vrouw

Functie *
AGB-code verwijzer *
Organisatie *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer *
De reden van verwijzing * (bij verwijzing voor Revalidatie gelieve zich u hier te richten tot de Revalidatiearts van Lijf & Visie)

Ja, ik geef toestemming dat mijn e-mailadres ook gebruikt kan worden voor het versturen van Lijf & Visie Nieuws. Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. *

* Veld is verplicht.

Raadpleeg onze Privacyverklaring voor informatie met betrekking tot uw privacy bij het gebruik van www.lijfenvisie.nl.

Specialismen

Sport & Leefstijl

Revalidatie

Afspraak maken?

Maak direct online een afspraak via onze website:

Online afspraak maken

Bij vragen kunt u altijd contact met ons opnemen.

T: 035 - 603 05 04

E: info@lijfenvisie.nl

Wij optimaliseren graag onze website, daarom maken we gebruik van cookies. Door deze website te gebruiken accepteer je ons privacybeleid.

Akkoord