Sporten Lijf en Visie Soest, Fred van Zetten

PAR-Q Vragenlijst Sportmedisch Trainen

Voornaam Een waarde is verplicht.
Achternaam Een waarde is verplicht.Een waarde is verplicht.
Geslacht
Geboortedatum Een waarde is verplicht.Een waarde is verplicht.
Straatnaam Een waarde is verplicht.Een waarde is verplicht.
Nummer en/of toevoeging Een waarde is verplicht.
Postcode Een waarde is verplicht.

Woonplaats

Een waarde is verplicht.Een waarde is verplicht.
Land
Telefoonnummer Een waarde is verplicht.Een waarde is verplicht.waarop u (overdag) het beste te bereiken bent
Eventueel tweede telefoonnummer
Emailadres Een waarde is verplicht.Ongeldige notatie.Een waarde is verplicht.Ongeldige notatie.
Huisarts Een waarde is verplicht.


Lees de vragen goed alvorens ze met ja of nee te beantwoorden.

 

Heeft uw arts u ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke (lichamelijke) inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren?

Heeft u pijn op de borst bij fysieke (lichamelijke) inspanning?

Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke (lichamelijke) inspanning voerde?

Verliest u weleens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel een het bewustzijn?

Heeft u een skelet- of gewrichtsprobleem (bijv. aan rug, knie of heup) dat kan verergeren door een verandering in uw fysieke (lichamelijke) activiteitenpatroon?

Schrijft uw arts u op dit moment medicijnen voor (bijv. plaspillen) in verband met bloeddruk- of hartprobleem?

Bent u op de hoogte van andere redenen waarom u geen fysieke (lichamelijke) inspanning zou mogen uitvoeren?

Datum inschrijving
Overige vragen
Ja, ik wil graag een kopie van deze inschrijving ontvangen



Zodra deze vragenlijst verwerkt is krijgt u van Lijf & Visie een email indien u enkele vragen met JA heeft beantwoord. Dit kan 24 uur duren. Indien u na 24 uur nog geen reactie heeft gehad neem contact op via de email.